El reembolso en el seguro de salud es la devolución, por parte de la aseguradora, de los gastos médicos que el asegurado ha pagado de su bolsillo en un médico o centro de libre elección. Primero pagas la factura, después la presentas a la compañía y esta te devuelve el importe que cubra tu póliza, dentro de sus porcentajes y límites.
En un seguro de salud de cuadro médico vas a los médicos y centros concertados con la aseguradora y no pagas nada (o solo el copago). Si quieres ir a un profesional que no está en ese cuadro, esa factura corre de tu cuenta, salvo que tengas una cobertura de reembolso.
Póliza de reembolso o cuadro médico con reembolso
El reembolso aparece en dos tipos de producto, y conviene no confundirlos:
| Póliza de reembolso | Póliza de cuadro médico con cobertura de reembolso | |
|---|---|---|
| Libertad de elección | Cualquier médico, centro u hospital, en España y, según la póliza, en el extranjero | Cuadro médico concertado y, además, médicos de libre elección solo para las prestaciones que la póliza diga |
| Cómo pagas | Adelantas la factura y la compañía te devuelve la parte cubierta | No pagas en el cuadro médico; adelantas solo lo que haces fuera de él |
| Límites | Porcentaje de reembolso, capital máximo anual y sublímites por prestación | Importe de reembolso normalmente más bajo y limitado a las especialidades o tratamientos que indique la póliza |
| Para quién encaja | Quien quiere elegir siempre a su médico o se mueve mucho fuera de España | Quien usa sobre todo el cuadro médico pero quiere poder ir a un especialista concreto de vez en cuando |
Por eso, cuando compares, no basta con que una póliza «tenga reembolso»: hay que mirar qué prestaciones lo incluyen, qué porcentaje devuelve y hasta qué importe.
Cómo funciona el reembolso, paso a paso
1. Recibes la asistencia y pagas
Acudes al médico o centro que elijas, pagas y pides una factura a tu nombre con el detalle del acto médico (consulta, prueba, intervención), la fecha y los datos del profesional o del centro.
2. Solicitas el reembolso a la aseguradora
Presentas la solicitud por el canal que indique tu compañía (área de cliente, app, correo o presencial). Lo habitual es que pidan el formulario de reembolso de la propia aseguradora, la factura y, según el caso, la prescripción o el informe médico. Revisa en tu póliza el plazo para presentarla y hazlo cuanto antes: así evitas retrasos o problemas en la tramitación.
3. La aseguradora revisa la solicitud
Comprueba que la prestación está cubierta, que se cumplen los requisitos de la póliza (por ejemplo, autorización previa para determinadas pruebas o ingresos) y calcula el importe aplicando el porcentaje y los límites contratados.
4. Cobras el importe
Una vez aprobada, la aseguradora te transfiere la cantidad que corresponda, que puede ser el total de la factura o solo una parte.
Porcentaje, capital máximo y sublímites
Tres datos de tu póliza deciden cuánto vas a recuperar:
- Porcentaje de reembolso: la parte de cada factura que paga la aseguradora. Hay pólizas que devuelven el 100 % y otras que devuelven un porcentaje menor.
- Capital máximo anual: lo máximo que la aseguradora te devolverá en un año por asegurado. Lo que pase de ahí lo pagas tú.
- Sublímites: topes específicos para ciertas prestaciones o especialidades (por ejemplo, un máximo por consulta o un número de consultas al año), aunque no hayas llegado al capital máximo.
Ejemplo con cifras ilustrativas: con una póliza que reembolsa el 80 % y una factura de 1.000 €, recuperas 800 € y pagas 200 €. Si esa prestación tuviera un sublímite de 500 €, cobrarías 500 €, aunque el 80 % de la factura sea más. Las cifras reales son las de tus condiciones particulares.
Cuándo compensa un seguro de salud de reembolso
Compensa sobre todo si quieres elegir siempre a tu médico o te atiendes a menudo fuera de España.
- Si quieres elegir siempre a tu médico, incluido uno que no trabaja con ninguna aseguradora o casi ninguna.
- Si viajas o pasas temporadas fuera de España y quieres poder atenderte en el centro que elijas allí (comprueba antes el ámbito territorial de la póliza).
- Si te preocupa poder acceder a centros de referencia concretos ante una enfermedad grave.
Si vas sobre todo a médicos del cuadro y solo de vez en cuando querrías ir a otro, una póliza de cuadro médico que incluya algo de reembolso para esas especialidades suele ser suficiente. Antes de decidir, repasa los últimos años: cuántas veces has ido al médico, a qué especialistas y qué pruebas te has hecho.
Errores frecuentes
- Dar por hecho que se devuelve todo: el porcentaje y los sublímites mandan.
- Presentar facturas incompletas, sin el detalle del acto médico o a nombre de otra persona.
- Olvidar la autorización previa cuando la póliza la exige para pruebas o ingresos.
- Dejar pasar el plazo de presentación que fija la póliza.
- Confundir reembolso con copago: el copago es una pequeña cantidad que pagas por cada uso del cuadro médico; el reembolso es la devolución de lo que pagas fuera de él.
Preguntas frecuentes
¿Qué es un seguro de salud de reembolso?
Es una póliza que te permite ir a cualquier médico u hospital, pagar la factura y pedir después a la aseguradora que te devuelva la parte cubierta, según el porcentaje y los límites contratados.
¿Qué documentos piden para el reembolso?
Normalmente, el formulario de reembolso de la aseguradora, la factura a nombre del asegurado con el detalle del acto médico y, según el caso, la prescripción o el informe médico. Cada compañía fija los suyos en la póliza.
¿Me devuelven el 100 % de la factura?
Depende de la póliza: unas reembolsan el 100 % hasta un capital máximo anual y otras un porcentaje inferior. Además pueden aplicarse sublímites por prestación.
¿Una póliza de cuadro médico puede incluir reembolso?
Sí. Algunas pólizas de cuadro médico incluyen un importe de reembolso para determinadas especialidades o tratamientos fuera del cuadro, con límites más bajos que una póliza de reembolso.
¿Hay un plazo para pedir el reembolso?
Las condiciones de la póliza suelen indicar un plazo para presentar las facturas. Consúltalas y presenta la solicitud cuanto antes para evitar retrasos.
Si lo necesitas, contáctanos
En inXur, correduría de Plug Brokers SL (registro DGSFP J3114), te explicamos qué pólizas de seguro de salud incluyen reembolso, con qué porcentaje y límites, para que elijas la que encaja con cómo usas la sanidad privada.
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